Nabór wniosków w ramach programu „Aktywny Samorząd” w 2016 roku (Moduł I)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach uprzejmie informuje, że wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” –

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

przyjmowane będą w sposób ciągły od 27.06.2016 r. do 30.08.2016 r.

Druk wniosku oraz druki wymaganych załączników dostępne są w siedzibie tut. jednostki (pokój nr 2 budynku Starostwa Powiatowego w Siedlcach) oraz poniżej:

Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu,

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar A1 (205 KB)

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany na rzecz podopiecznego – Obszar A1 (213 KB)

Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B,

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar A2 (200 KB)

Obszar B –  likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar B1 (197 KB)

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany na rzecz podopiecznego – Obszar B1 (203 KB)

MS Word Zaświadczenie lekarskie – zał. 3a B1 (32 KB)

MS Word Zaświadczenie lekarskie zał. 3b B1 i C 1 (56 KB)

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar C2 (205 KB)

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany na rzecz podopiecznego – Obszar C2 (211 KB)

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar C3(202 KB)

MS Word Zaświadczenie lekarskie – zał. 3c(38 KB)

MS Word Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” (39 KB)

MS Word Specyfikacja i kosztorys protezy dla Beneficjenta wykonanej w ramach programu „Aktywny samorząd” – wypełnia Protezownia(39 KB)

Zadanie  4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar C4(211 KB)

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar C4(211 KB)

MS Word Zaświadczenie lekarskie – zał. 3c(38 KB)

MS Word Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” – wypełnia Protezownia(40 KB)

MS Word Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” – wypełnia Protezownia (40 KB)

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

MS Word Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar D(202 KB)

Załączniki nr 1 i nr 2 należy dołączyć do każdego wniosku składanego w Module I

MS Word Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 1(61 KB)

MS Word Oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych – zał. 2(30 KB)

 Szczegółowe informacje na temat programu można uzyskać na stronie internetowej PFRON: www.pfron.org.pl oraz w tut. jednostce
pod nr. tel. 25 644-81-72 wew. 224 lub 228